Civilian Complaint Form Spanish (PDF)

Por favor complete este formulario y llévelo a un supervisor en el departamento de policías o lo puede mandar 
por el correo o correo electrónico a la Oficina de Asuntos Internos (Internal Affairs Unit) de esta agencia. La 
dirección es: Chief Marc Balestracci Waterford Police Department, 41 Avery Lane, Waterford, Connecticut 
06385. Email: police.chief@waterfordct.org. 
 
Date of Incident (Fecha del 
Incidente) 
Time of Incident (Hora del 
Incidente) 
Date Reported (Día denunciado) 
Time Reported (Hora denunciado) 
Location of Incident (Dirección donde ocurrió el incidente) 
Complainant’s Name (Su Nombre) 
Complainant’s Address (Su Dirección: Calle, Cuidad, Estado, código postal) 
Complainant’s DOB (fecha de 
nacimiento) 
Complainant’s Home Phone # (su # de 
teléfono) 
Complainant’s Work Phone# (Su # teléfono en el 
empleo) 
Complainant’s Cell Phone# (Su número Celular) 
Complainant’s E-mail (Su Correo Electrónico) 
Employer (Empleador) 
Occupation (Ocupación) 
Employer’s Address (Dirección de su empleador) 
Employer’s Telephone (Teléfono de su empleador) 
Name of Person Assisting Complainant 
(Nombre de la persona ayudándote) 
Address (Dirección de la persona ayudándole) 
Telephone (Teléfono) 
Employee Complained about (if known): (Name or physical description, Badge #, Car #, etc.) (El nombre de la persona (s) en 
quien tienes la queja o si no una descripción, número de placa, numero del carro). 
Witness Information (Name, D.O.B., Address, Telephone #, etc.) Información de los testigos: Nombre, fecha de nacimiento, 
teléfono). 
Por Favor conteste las siguientes preguntas: 
YES/SI 
NO/NO  UNSURE/ 
No estoy seguro 
1. ¿En tu conocimiento, este incidente o parte del mismo, fue grabado en vídeo o de audio? 
2. ¿Tú tienes miedo por tu seguridad o la seguridad de otra persona, por cualquier razón o de 
resultado de hacer esta queja? 
3. ¿Alguna persona te ha amenazado o tratado de intimidarte en un esfuerzo de evitarle que 
hagas esta queja? 
4. ¿Puedes, leer, escribir, y hablar el lenguaje de inglés? 
5. Si contestaste la pregunta # 4 “No” o si no estás seguro, ¿has recibido suficiente ayuda 
para llenar este formulario? 
Waterford Police Department 
CludadanoFormulariodeQueja 

Si contestaste afirmativo “Si” a una de estas preguntas, por favor, escribe los detalles utilizando el reverso de este papel. 
Escriba los detalles del incidente: Por favor necesitamos las circunstancias que lo hicieron dar esta queja. Añade documentos que 
pueden apoyar su reclamación, incluya correspondencia, fotografías, grabaciones de vídeos, y audio etcétera. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Attach additional pages, if necessary) (Añade mas paginas si es necesario) 
Yo leí, o me leyeron, la denuncia que he puesto de lo que ocurrió y provoco mi queja que tiene  
páginas. Todo lo que 
he escrito es la verdad y exacto lo mejor de mi profundo conocimiento. 
 
 
Complainant’s Signature (Denunciador Firme Aqui) 
Date and Time Signed  (Fecha y Hora que Firmo) 
 
 
Person Receiving the Complaint (Persona que recibe el formulario de queja) 
Rank/Name/ ID Number 
Date Received 
Time Received 
 
Como prefiere que lo contactemos? 
teléfono 
En persona 
Por Correo 
Correo Electrónico 
Otro 
 
Signature of person receiving complaint (Firma de la persona que recibe su queja) 
Complaint Control Number (Número Asignado)