SS Transportation Registration Current January 2023 Espanol

INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA DE TRANSPORTE DE SERVICIOS PARA PERSONAS MAYORES DE WATERFORD
 
_________________________________ 
Apellido
______________________________
Address                                      Apt. #  
Town 
Zip Code 
 _____________ 
Fecha de nacimiento
 ____________   
Número de teléfono
 
__ 
  Relationship 
 ___ 
Nombre:_________________
Nombre:________________
  Relationship 
________________ 
Número de teléfonor
__________________ 
Número de teléfonor
 
SI
OR NO 
¿Su entrada es accesible y está despejada para que nuestra 
camioneta entre y/o dé la vuelta? 
SI
OR 
NO 
SI
OR 
NO 
SI
OR 
NO 
1.
¿Tiene usted alguna discapacidad?
2.
¿Puedes subir (3) escalones de 12 pulgadas?
3.
¿Tiene usted un acompañante que viaja con
usted y que pueda ayudarle?
4.
¿Vives solo?
SI
OR 
NO 
5.
¿Se ha registrado en el Departamento de Gestión de
Emergencias para informarles que necesitará transporte para
evacuar su hogar en una situación de emergencia o que depende 
de la energía eléctrica para su equipo médico?
SI
OR 
NO 
Marque cualquiera de los siguientes elementos que utilice o condiciones que le conciernen:
1.
Soy:
2.
Yo uso un:
3.
Yo uso un:
NOTA: Si utiliza algún tipo de silla de ruedas o scooter, complete lo siguiente:
1.
¿Puede usted manejar la silla de ruedas de forma independiente o
hay algún asistente o familiar que pueda ayudarle físicamente?
SI
OR 
NO 
2.
Si se trata de un scooter eléctrico o una silla de ruedas eléctrica, indique el peso estimado de la
silla._____lbs.
OPCIONAL: Para obtener estadísticas para el estado de Connecticut, marque con un 
círculo su origen racial:
BLACK 
HISPANIC 
CAUCASIAN 
AMERICAN INDIAN/ALASKAN NATIVE 
ASIAN/PACIFIC ISLANDER 
(over please) 
Marque SÍ o NO en las siguientes preguntas:
una discapacidad 
auditiva
discapacidad visual
Debilidad en las 
piernas
Andador
bastón
oxígeno portátil
Silla de ruedas
scooter de movilidad
silla de ruedas eléctrica

The Town of Waterford  
complies with      
The Americans      
  with Disability ACT 
Contact ADA Coordinator 
dgorman@waterfordct.org     860-444-5839 
15 Rope Ferry Rd. Waterford, CT 06385 
Limitaciones del Servicio
El personal de Servicios para Personas Mayores actuará a su discreción para garantizar que las solicitudes de 
transporte se puedan atender de forma segura. Servicios para Personas Mayores también puede denegarle el 
transporte si participa en conductas violentas, gravemente disruptivas o ilegales, representa una amenaza 
directa para la salud y la seguridad de los demás, está en posesión de un arma, muestra una conducta objetable 
(como, entre otras, estar bajo la influencia del alcohol o drogas ilegales, o participa en cualquier tipo de 
comportamiento acosador) o si el horario está completo. Servicios para Personas Mayores no puede asumir la 
responsabilidad de ser el único medio de transporte de un residente. Recomendamos a todos los pasajeros que 
mantengan a familiares, amigos y vecinos como apoyo para el servicio de transporte de Servicios para Personas 
Mayores. Para que el transporte esté disponible para todos los residentes mayores y con discapacidades, 
podemos limitar el número de viajes programados por mes por persona si la demanda excede los recursos del 
departamento. Se anima a los pasajeros a inscribirse en el Programa de Subvenciones para el Transporte 
Municipal (MED RIDE), que proporciona transporte a citas médicas los siete días de la semana, las 24 horas del 
día, en los condados de New London y Westerly.
Lea la descripción del Programa de Transporte de Servicios para Personas Mayores de 
Waterford y la siguiente exención de responsabilidad. Firme y feche a continuación. 
Devuelva este formulario a Servicios para Personas Mayores. 
En consideración a mi participación en el programa/actividad mencionado, patrocinado por el Departamento de Servicios para Personas Mayores del 
Municipio de Waterford, por la presente renuncio y libero al Municipio de Waterford, sus agentes, funcionarios y empleados, ya sean remunerados o 
voluntarios, de toda reclamación, demanda, acción, daño, responsabilidad, costo, gasto o sentencia, incluyendo honorarios de abogados y costas 
judiciales, que puedan surgir de mi participación en el programa/actividad mencionado o de cualquier enfermedad o lesión derivada de la misma, ya sea 
directa o incidentalmente.
Por la presente, declaro haber recibido, leído y comprendido la política del Programa de Transporte de Servicios para Personas Mayores de Waterford y 
estar familiarizado con la naturaleza y el tipo de actividades en las que participaré como parte del programa/actividad mencionado. Asimismo, declaro 
que gozo de buena salud física y mental y que no tengo conocimiento de ninguna condición física o de otro tipo que pueda afectar mi capacidad para 
participar en el programa/actividad mencionado.
Reconozco que seré el único responsable de proporcionar las medidas de seguridad necesarias y el equipo adecuado para la protección contra lesiones.
He leído este documento y el documento titulado Programa de Transporte de Servicios para Personas 
Mayores de Waterford y comprendo y acepto los términos y condiciones contenidos en ambos 
documentos. 
 __ 
Date 
 __ 
__________________________________________ 
Firma del cliente
__________________________________________      
Si corresponde, firma del representante designado de la 
instalación 
Date 
El Municipio de Waterford mantiene su compromiso con los principios inherentes a la Ley de Derechos Civiles de 1964, que establece 
la ilegalidad de la discriminación.
El Municipio de Waterford, de conformidad con las leyes estatales y federales de Connecticut, garantizará el pleno cumplimiento del 
Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, en su versión modificada, y los estatutos relacionados. El Municipio de Waterford se 
compromete a garantizar que ninguna persona sea excluida de la participación, se le nieguen beneficios ni sea objeto de discriminación 
en ningún programa, actividad o servicio público, por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad.
Además, el Municipio de Waterford prohíbe la discriminación en lugares públicos por motivos de ascendencia, lactancia materna en un 
lugar público, fuente legal de ingresos, discapacidad intelectual, estado civil, discapacidad mental, retraso mental, discapacidad física, 
credo religioso, orientación sexual, así como por el uso o entrenamiento de un perro guía. Para solicitar información adicional sobre las 
obligaciones de no discriminación de la ciudad de Waterford o para presentar una queja del Título VI, envíe su solicitud o queja por 
escrito a:
Dani Gorman, Title VI Coordinator 
15 Rope Ferry Road 
Waterford, CT   06385 
Los formularios de queja se pueden obtener en línea en el sitio web de la ciudad de Waterford www.waterfordct.org o en persona 
en el Departamento de Servicios para Personas Mayores, Centro Comunitario de Waterford, 24 Rope Ferry Road, Waterford, CT 
06385