Civilian Complaint Form Spanish (PDF)

Por favor complete este formulario y llévelo a un supervisor en el departamento de policías o lo puede mandar 
por el correo o correo electrónico a la Oficina de Asuntos Internos (Internal Affairs Unit) de esta agencia. La 
dirección es: Chief Marc Balestracci Waterford Police Department, 41 Avery Lane, Waterford, Connecticut 
06385.  Email:  mbalestracci@waterfordct.org 
Date of Incident (Fecha del 
Incidente)    
Time of Incident  (Hora del 
Incidente)       
Date Reported  (Día denunciado)    Time Reported (Hora denunciado) 
Location of Incident  (Dirección donde ocurrió el incidente) 
Complainant’s Name (Su Nombre) 
Complainant’s Address (Su Dirección: Calle, Cuidad, Estado, código postal) 
Complainant’s DOB (fecha de 
nacimiento) 
Complainant’s Home Phone # (su # de 
teléfono) 
Complainant’s Work Phone# (Su # teléfono en el 
empleo) 
Complainant’s Cell Phone# (Su número Celular) 
Complainant’s E-mail (Su Correo Electrónico) 
Employer (Empleador) 
Occupation (Ocupación) 
Employer’s Address (Dirección de su empleador) 
Employer’s Telephone (Teléfono de su empleador) 
Name of Person Assisting Complainant 
(Nombre de la persona ayudándote) 
Address (Dirección de la persona ayudándole) 
Telephone (Teléfono) 
Employee Complained about (if known):  (Name or physical description, Badge #, Car #, etc.) (El nombre de la persona (s) en 
quien tienes la queja o si  no una descripción, número de placa, numero del carro). 
Witness Information (Name, D.O.B., Address, Telephone #, etc.) Información de los testigos: Nombre, fecha de nacimiento, 
teléfono). 
Por Favor conteste las siguientes preguntas: 
YES/SI     NO/NO    UNSURE/ 
      No estoy seguro 
1. ¿En tu conocimiento, este incidente o parte del mismo, fue grabado en vídeo o de audio?
2. ¿Tú tienes miedo por tu seguridad o la seguridad de otra persona, por cualquier razón o de
resultado de hacer esta queja?
3. ¿Alguna persona te ha amenazado o tratado de intimidarte en un esfuerzo de evitarle que
hagas esta queja?
4. ¿Puedes, leer, escribir, y hablar el lenguaje de inglés?
5. Si contestaste la pregunta # 4 “No” o si no estás seguro, ¿has recibido suficiente ayuda
para llenar este formulario?
Waterford Police Department 
Departamento de Policías 
41 Avery Lane Waterford, Ct 06385 
Ciudadano Formulario de Queja   

 
 
 
Yo leí, o me leyeron, la denuncia que he puesto de lo que ocurrió y provoco mi queja que tiene ___ páginas. Todo lo que 
he escrito es  la verdad y exacto lo mejor de mi profundo conocimiento. Yo comprendo que es una violación presentar 
una denuncia falsa. Si yo he hecho una denuncia intentando de engañar un policía en su función oficial es una violación 
de las leyes del estado de Connecticut Estatuto General 53a-157b ay puede resultar en mi arresto o una multa o también 
ir a la cárcel.  
Complainant’s Signature (Denunciador Firme Aquí) 
Date and Time Signed  (Fecha y Hora que Firmo) 
La área debajo es para el notario publico (Area below is for the Notary) 
On this the _____ day of _______________, _________, 
the complainant whose name is subscribed above, 
personally appeared before me, the undersigned 
Officer, and acknowledged that he/she truthfully 
executed this instrument for the purposes herein 
contained.      
 Notary (For Authority See C.G.S. §§1-24, 3-94a et seq.) 
 
Print Rank/Name/ID Number: 
 
 
 
 
 
Como prefiere que lo contactemos? 
      teléfono 
     En persona 
      Por Correo 
Correo Electrónico 
     Otro 
 
Signature of person receiving complaint (Firma de la persona que recibe su queja) 
 
Complaint Control Number (Número Asignado) 
 
Si contestaste afirmativo “Si” a una de estas preguntas, por favor, escribe los detalles utilizando el reverso de este papel.  
 Escriba los detalles del incidente: Por favor necesitamos las circunstancias que lo hicieron dar esta queja. Añade documentos que 
pueden apoyar su reclamación, incluya correspondencia, fotografías, grabaciones de vídeos, y audio etcétera. 
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(Attach additional pages, if necessary) (Añade mas paginas si es necesario) 
Person Receiving the Complaint (Persona que recibe el formulario de queja) 
Rank/Name/ ID Number                                                                         Date Received                                  Time Received