SPECIAL NEEDS SURVEY FORM (Spanish)

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Waterford Emergency Management 
204 Boston Post Road 
Waterford , CT 06385 
860-442-9585 
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Complete y devuelva anualmente o si su situación cambia. Marque la casilla Nueva encuesta a continuación si es 
la primera vez que completa esta encuesta o no lo ha hecho en años. Cuando ya no necesite asistencia especial, 
llame al 860-442-9585. 
Cuando lo haya completado, puede enviarlo por correo a: 204 Boston Post Road, Waterford, CT 06385, enviarlo 
por fax al 860-443-5327 o dejarlo en el Waterford Senior Center.